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成︱人︱與︱銀︱髮︱族︱專︱欄

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人工電子耳成效之相關議題
 王南梅 老師

私立中山醫學院 語言治療與聽力學系助理教授兼系主任
中華民國聽力語言學會顧問
前長庚紀念醫院人工電子耳中心語言治療師兼顧問
緣 起 
 
人工電子耳運用於人體(無論是成人、兒童或先天性、後天性失聰者)已三十餘年;人工電子耳屬電子產品,隨著科技進步與臨床個案經驗的累積,電子耳產品設計更趨人性化、機型縮小、輕、薄、而語言處理器對語音訊號處理的速度與方式更有效率,均使得個案對語音的辨識更為精確。而個案植入的臨床篩選標準亦趨向彈性化、多元化!例如後天型失聰個案、先天型失聰者,全聾者、極重度聽障者、重度聽障者、甚至助聽器配戴效果不佳之聽障者皆列入考量;個案的年齡也從成人、青少年、兒童、幼兒、至嬰兒;而身心或多重障礙者、內耳畸型者均因手術經驗累積而列入考量;或許在未來耳科醫生執行人工電子耳術僅屬壹項門診手術!然而,人工電子耳的使用仍具部份盲點,例如部份個案的語音辨識能力仍然無法突破至開放式的字詞、兒童個案的語音清晰度仍然不佳、幼童的語言發展仍然有限、人工電子耳兒童的學校安置仍然存在若干問題、人工電子耳個案是否因手術而改善其生活品質、心理的調適狀況如何?是否達到所謂醫療成本績效的效力程度?均是值得探討的議題。 
 
 
 
人工電子耳使用成效評估方法 
 
人工電子耳使用成效,向來是臨床工作者、人工電子耳研究者、家屬、聽障教育者、社會人士等所關心的話題!如何評估出人工電子耳使用的成效,即所謂人工電子耳的花費成本與使用效果(Cost-effectiveness)如何?確實值得進一步探討。國內外已發展出的成效評估模有下列數項: 
 
人工電子耳的使用成效的質與量評量可包括 (一)個案在術後聽閾值的改善--例如術前個案的兩耳的語音頻率範圍聽力損失為95至110分貝,術後的語音頻率帶聽閾值提升至40至50分貝。 (二)環境聲音、語音聽知覺能力的改善(含噪音與非噪音環境)--即環境聲音辨識、聽話能力的調整;例如術前個案不藉著讀唇的視覺線索,僅能察覺有限的聲音、語音、或可辨識極為有限的詞語,通常均在10%以下;但術後一年的聽能力則可以達到環境聲音辨識幾乎達100%、語詞的聽辨至50%以上(不含任何讀唇的提示)、或在噪音環境下仍然可辨識相當程度的語詞、或在術後兩年加上讀唇的提示,可進行對話的程度等。這類評量在聽話的分類為語調、語音 、字詞 、詞組、句子的聽辨;聽話程度上分為「有範圍」(封閉式) 與「無範圍」(開放式)、甚至是文章中字詞開放式聽覺追溯(Speech Tracking);聽話的技巧上則分類為純聽(無視覺線索),或是聽覺加上讀話輔助的聽話辨識能力;聽覺環境分為安靜與噪音環境下之聽話辨識能力。 (三)語音的清晰度評量--即是說話是否清楚?影響語音清晰度的因素包括:口功能動作、視覺、感覺、說話經驗、智力及聽覺回饋系統等;理論上而言,人工電子耳個案的聽覺系統受到電流刺激,加上聽能訓練強化其聽覺監聽功能,說話的清晰度自然會受到影響,所以此項評量亦為另一項成效評量方式。 (四)語言的發展評量--即是說話結構的完整、成熟性是否會因人工電子耳發展出來?如同牙牙學語的幼童會有既定的語言發展之步驟與時間表,此項評量方法尤其適用於先天性失聰的幼童,他們可能在術前都不具任何口語能力,但在術後隨著聽能的改善,會逐漸發展出說話能力,包括溝通行為增加、詞彙的增強、語句的發展、對話的使用、口語使用增加等。 (五)成本效用分析的經濟評量方法--使用的單位是QALY(Quality Adjusted Life Year),可依據手術的成本、個案評估、檢查、復健費用,個案生活素質的改變(包括行動、視力、聽覺、呼吸、睡眠、飲食、語言、排泄、日常生活、思想、身體不適徵狀、情緒、憂慮、生命力、性生活等的分類),再除以個案預期的壽命、年齡的平均數而獲得。根據美、英等國將人工電子耳手術之成本效用分析與其它新的醫療技術包括冠狀動脈分流手術、心臟移植、腹膜透析、血液透析等醫療相比,人工電子耳手術的費用均列為中等位置。 (六)復健、教育、社會成本的分析—壹名人工電子耳的幼童,在經過完整的手術前的評估,接受手術與術後的評估、聽能、語言復健訓練,個案可以在入學階段回歸主流,所節省的特殊教育成本亦為另一項重要評量的方法。 
 
 
 
人工電子耳使用成效現況 
 
在各類所發表的成本效果分析結果資料中,人工電子耳成本效果分析包括個案在術後的說話頻率的聽閾值可提升至30—50分貝上下,環境聲音的辨識大約在術後半年之內可達80%以上,語音的聽辨能力因受限於個案的條件,包括術前聽障程度、類型、訓練方式的量與質、電子耳的手術年齡、術後聽能訓練方式與介入時間的量與質、個案本身的心智、感覺、動作功能、生活經驗、家長與特教老師介入的資源、復健資源取得的速度與條件,其結果的差異性頗大!可歸類下述幾項結果:
 
壹、術前有殘餘聽力者,且接受過早期聽能刺激,無論是助聽器或聽能訓練,其效果均比全聾者、未配戴過任何聽覺補助器、未接受過任何早期聽能訓練者為佳。 
 
貳、後天漸進式失聰者要比先天型失聰者的效果為佳,但若失聰時間超過二十年以上的成年人,雖屬後天型失聰者,但效果亦差。
 
參、先天型失聰的兒童個案而言,愈早手術的效果愈佳,換言之二歲手術要比四歲的手術為佳,四歲手術要比六歲的手術為佳,一歲手術的效果要比二歲的手術更好;然而術後完整、持續的聽能訓練是不可少的步驟。目前多數研究結果顯示,手術年齡對於術後成效具關鍵性,但個案的聽覺、生理、早期聽能訓練等條件仍然是影響術後成效不可忽視的因素!
 
肆、愈新的語言處理器的機型均比前一代的語言處理器的效果佳,這是因為語音處理策略進步與改善,應該會提升語音辨識率。若要比較不同廠牌的機型在個案術後的成效,執行上確實有其困難; 目前美國幾家醫學中心的研究結果指出,術後一年或一年以上個案的聽話能力,以三家人工電子耳廠牌比較其成效,結果並無顯著差異!但在術後的前半年成效結果,確實某些廠牌的個案在語音辨識效果進步較快;坦白而言,與其關心產品之間的效果差異,還不如由臨床專業者就個案評估結果、手術累積的經驗、個案內耳結構的差異來推薦適合的廠牌。
 
伍、術後聽能訓練的方式與密集度均比缺乏聽能訓練,或僅使用讀唇的視覺提示要佳;一般而言,個案手術後六個月內配合密集上列之聽能訓練,且個案在術前曾接受過助聽器或聽能訓練的經驗,個案應可達到詞組的聽辨程度(有範圍的),簡單的指令定亦可遵循;術後一年以上個案則可進步至句子的聽解程度;二年以上可達對話階段或開放式的字詞聽解程度。目前許多的研究結果均顯示,個案在術後若能配合充分的聽能訓練,其聽話能力均會持續的進步!換言之,個案術後三個月、半年、一年、兩年、甚至五年均可呈現進步狀態!但個別間差異性仍然存在,這與上述的諸多因素有關。在語音聽知覺能力甚差的個案,可考慮讀話的視線輔助的聽話能力,而最近新型的語言處理器設計,已考慮個案在噪音環境下的聽話能力效果,更提升人工電子耳個案語音聽知覺能力辨識狀況。
 
陸、說話清晰度的效果,通常要在植入電子耳後一年以上,才可評量之;若就聽覺能力經驗會直接影響說話能力,大部份研究的結果也呈現聽話能力與其說話清晰度呈正相關,在個案植入時間愈長說話清晰度愈明顯;但個案間的差異亦頗大,可能與受其他因素所影響,包括口功能動作不佳,個案已超過口語動作訓練的關鍵期等等。 
 
柒、人工電子耳兒童的語言發展能力在經過適當的聽能刺激下,語言的發展亦有所進步,在許多先天失聰兒童在術後的語言能力測驗力均有進步,但因所需要的時間頗長,加上其它項因素影響,例如原本的溝通模式(手語或綜合溝通法),語言發展溝通方式的缺乏刺激,互動能力的限制,均使得人工電子耳兒童在語言發展中之個案間的差異頗大,仍有加強的必要性。國外有數篇研究指出,人工電子耳的早期介入(二歲以前),配合完整的聽能口語訓練,個案在入學階段可回歸主流,就讀正常班,而其語言能力與正常發展兒童並無顯著差異。國內研究者的結果並未如此樂觀,這與術後聽能、口語訓練資源的質與量仍嫌不足有關。 
 
捌、至於手術效益的經濟評估結果,除上述所提的醫療成本、特殊教育成本均有正向的結果;在生活品質改善層面,人工電子耳成人個案在聽力的增益最顯著,在語言、日常活動、情緒、生命力均有增益;一般而言,兒童生活品質的增益比成人低,成人的改進速度較快,並在術後兩年達到水平,兒童則需較長的時間才會呈現,通常在術後數年仍會繼改善。
 
 
 
未來的展望
 
人工電子耳的確為重度或全聾聽障者進入聽人世界的另一項生機,目前有愈來愈多的個案使用它;加上新的機型、新的語音處理方式均突破許多語音辨識系統的瓶頸,更升級了其原有的功效!隨著手術的經驗、個案聽覺經驗的累積、個案溝通能力的提升、人際關係增加、就學、就業等多項生活的挑戰,似乎都在改善其使用成效;但因為人類的聽覺系統的知識仍有許多未知數,人工電子耳的科技仍然有許多有待突破的空間!唯有藉助科學方法不斷檢驗其成效,才能使人工電子耳術的運用更往前邁進,嘉惠更多聽障同胞。
 
(本文選自「聲聲不息」。黃俊生電子耳會訊2000/春季號第4-6頁)